U heeft een klacht voor RRT

Geachte klant, wij verzoeken u onderstaande velden correct en zo uitgebreid mogelijk in te vullen zodat wij uw klacht zo spoedig mogelijk kunnen behandelen. De velden die zijn gemarkeerd met een (*) zijn verplichte velden.

Uw naam *Naam
Burgerservicenummer (BSN) *Burgerservicenummer (BSN)
Email *
Telefoon *Telefoon
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats *Postcode en woonplaats
Waar bent u behandeld? *Waar bent u behandeld?
Selecteer hier uw spreekuurlocatie *Spreekuurlocatie
Datum van klacht of behandeling? *
Reden van uw klacht *Reden van de klacht
Vul hier uw reden in *Eigen reden

Gedetailleerde omschrijving van uw klacht *Omschrijving van de klacht
Foto bewijs Foto bewijs
Sleep en plaats bestanden hier Bestanden verkennen
Hier kunt u eventuele foto's van het product waar u een klacht over heeft toevoegen. Bestandsgrootte limiet voor elk bestand is 5 MB
Hoe mogen wij contact met u opnemen?*Gewenste contact vorm
Per E-mail
Per telefoon
Per post

Verstuur