Verklaring niet aanmeten

Voor het nabestellen van elastische kousen willen wij graag de pasvorm van de kous en uw maten controleren. U kunt hiervoor een afspraak maken per telefoon of per mail. Wilt u dit niet? Vul dan onderstaand formulier in en stuur dat naar RRT.

Hierbij verklaart ondergetekende dat hij /zij

aan Roessingh Revalidatie Techniek (RRT) een herhaalopdracht geeft voor levering van Therapeutisch Elastische Kousen (TEK).
zich ervan bewust is en er ook door de consulent van RRT op gewezen is, dat het nemen van de maten van been en/of arm een must is om een goede pasvorm en juiste compressie te kunnen garanderen.
door RRT is geïnformeerd dat RRT een SEMH erkend bedrijf is voor TEK en dat zij op grond van in deze erkenning gestelde eisen verplicht is om maten te nemen voor TEK.
dat het niet voldoen aan deze eis voor RRT nadelige gevolgen kan hebben voor de aan haar verleende erkenning.
ondanks het hierboven gestelde, niet aangemeten wil worden en RRT verzoekt om tot levering over te gaan.
zich ervan bewust is dat er vanwege het niet aanmeten geen aanspraak gemaakt kan worden op restitutie van TEK vanwege een onjuiste pasvorm.

Uw naam *

Geboortedatum *

Email *

Telefoon *

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Eventuele vraag, opmerking of suggestie

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Voor akkoord *

Ik ga akkoord met bovenstaande tekst en uitleg.

Verstuur